インフルエンザ予防接種予診票になります。
A４サイズで印刷し、体温以外（当日クリニックにて検温）太枠内を記入してご持参してください。
現在何かの病気で他院にかかられている方や処方を受けられている方は、必ず事前にその主治医に予防接種を受けても良いか確認しておいてください。
※当院では２歳以下のお子様への接種は行っておりません。
※在庫に限りがありますので当院かかりつけの3歳以上の患者さんのみになります。
川崎市在住で65歳以上の高齢者の方は、
専用の予診票がありますのでご来院時に記入して頂きますのでこちらには記入しないでください。
もぎたてｲﾝﾌﾙ予診票PDF ⇐こちらをクリックすればダウンロードできます。
